دیفتری ( حناق Diphteria)

ديفتري ,بيمار ,بيماري ,بيني ,درمان ,نمونه ,آنتي بيوتيك ,جداسازي بيمار ,باسيل منفي ,وجود باسيل ,منفي شوند ,مرکز بهداشتي درماني ,توان جداسازي بيما

دیفتری ( حناق Diphteria)

تعریف : دیفتری یک بیماری حاد عفونی باکتریایی و خطرناک است که بیشتر لوزه ها،گلو،حنجره و بینی را مبتلا می کند ولی گاهی باعث گرفتاری پوست ، ملتحمه ، گوش و ... می گردد و در تمام اشکال آن امکان خطر وجود دارد .

 در بیماران مبتلا به دیفتری لوزه ها ، بیماری شدید سیتمیک (عمومي) و مرگ و میر ناشی از آن به نحو شایعی ايجاد می گردد. تمام علائم و قدرت بيماري زايي و عوارض بیماری در اثر سم خارجي ناشی از ميكروب (اگزوتوکسین) است که در موضع عفونت تولید مي كند و در بدن انتشار مي يابد و سبب آسيب به نسوج مختلفي از ‌جمله ميوكارد ، اعصاب محيطي و كليه ها مي‌گردد.

اهميت بهداشتي: اين بيماري به دليل عوارض شديد ايجاد شده در اندام ها و اعضاي حياتي بدن، شدت واگير بودن و نيز امكان پيشگيري و واكسيناسيون ، جزء بيماري هاي مهم عفوني واگير محسوب مي شود. ميزان كشندگي در موارد درمان نشده به طور متوسط 10 درصد و در موارد درمان شده 5 درصد است .

اپيدميولوژي : ديفتري انتشار جهاني دارد و  به صورت همه گير و بومي در مي آيد. این بیماری به دنبال برنامه گسترش ایمنسازی به شدت کاهش یافته و در حال حذف از جامعه است. اين بيماري در ميان فقرا و نقاط پرجمعيت بيشتر ديده مي شود . ديفتري بيماري شديد و بالقوه كشنده‌اي است كه ميزان مرگ و مير آن در كودكان خردسال و افراد مسن زيادتر مي‌باشد. حدود 80% موارد در بين كودكان كمتر از 15 ساله غير ايمن، بروز مي‌نمايد و در كودكان زير 5 سال بدون سابقه واكسيناسيون شايع است. ايمني انفعالي معمولا تا شش ماهگي، از بين مي‌رود. ضمنا بهبودي بعد از ابتلاء به ديفتري، منجر به مصونيت طولاني نمي‌شود . خاصيت توكسين زايي باكتري، در بين جمعيت ايمن شده، كاهش مي‌يابد و سويه هاي مولد توكسين كمتري در بين آنها يافت مي‌گردد.

روند زماني : ميزان بروز بيماري ديفتري درمناطق معتدل، در ماه هاي سرد ( در فصول پاييز و زمستان) به اوج مي‌رسد .

بيماري ديفتري، در مناطق گرمسيري و نيمه گرمسيري، بيش از آنكه به صورت عفونت دستگاه تنفس، تظاهر نمايد باعث گرفتاري پوست مي‌گردد و عفونت پوستي، در رابطه با ثبوت حالت آندميك بيماري، در مناطق مذكور از اهميت زيادي برخوردار است و لذا توزيع فصلي آن در اين مناطق ، چندان واضح نمي‌باشد.

مخزن :انسان، تنها مخزن شناخته شده باسيل ديفتري است.

عامل : كورينه باكتريوم ديفتريه (باسيل لفلر) مي باشد. اين باكتري به حرارت حساس است و خيلي زود در گرماي بالاي 50 درجه مي ميرد .

طريقه انتقال

·                     سرايت بيماري معمولاً مستقيم (در اثر تماس افراد سالم با بيماران يا حاملان باكتري) است . يعني ترشحات دستگاه تنفس ، تکلم ، سرفه ، عطسه ، بوسه و پاک کردن بيني و حلق ، چشم حاوي باسيل و ساير ترشحات باعث سرايت مي شود . گرد و خاک اتاق آلوده بيماران به ويژه اگر تاريک باشد مدتها ميکرب ديفتري را زنده نگه مي دارد.

·                     به ندرت تماس با وسايل و لوازم آلوده به ترشحات زخم هاي بيماران( لباس ، کتاب و ملحفه و غيره ) سبب انتقال اين بيماري مي شود. (انتقال غيرمستقيم)

·                      آلودگي شير هم مي تواند سبب سرايت بيماري گردد . ( خوردن شير آلوده حيوانات و مخصوصا گاوها )

ناقلين (حاملين) ديفتري: افرادي سالم  اند كه باكتري را در ناحيه بيني و حلق يا پوست خود حمل مي نمايند. در بيماري ديفتري، حالت ناقلي دوره نقاهت نيز وجود دارد. البته حالت ناقلي دوره نقاهت، با مصرف آنتي بيوتيك طي درمان بيماري، به نحو بارزي كاهش مي يابد.

دوره واگيري ديفتري: تا زماني كه باسيل توكسين زا در محل بروز عفونت وجود داشته باشد ، ادامه مي يابد و اين زمان معمولا در حدود دو هفته و ندرتا بالغ بر چهار هفته است .

جداسازي بيمار: تا وقتي است كه كشت دو نمونه از ترشحات حلق و بيني يا زخم هاي بيمار از نظر وجود باسيل منفي شوند. (دو نمونه كشت بايد حداقل 24 ساعت پس از قطع آنتي بيوتيك و هريك به فاصله 24 ساعت از يك ديگر گرفته شوند). اگر امكان كشت موجود نباشد،14 روز پس از اتمام درمان با آنتي بيوتيك هاي مناسب مي توان جداسازي بيمار را خاتمه داد.

دوره كمون : معمولا 2 هفته يا كمتر(1 تا 5 روز) مي باشد ولي به ندرت ممكن است به بيش از 4 هفته برسد.

علائم:  به دنبال پشت سر گذاشتن دوره نهفتگي كمتر از يك هفته، بيماري با انواعي نظير گرفتاري لوزه ها، حلق، حنجره يا حلق و ناي ، پوست، بيني ، ملتحمه چشم و اندام تناسلي تظاهر مي‌نمايد. انواع ديگر ديفتري نسبت به ديفتري حلق شيوع كمتري دارند.

ديفتري حلق : معمولاً با گلودرد آغاز مي گردد( دشواري بلع ) باكتري در روي لوزه ها ( گاهي حنجره و بيني ) مستقر مي شود.  در شروع بيماري مخاط حلق پرخون است در عرض 2 تا 3 روز غشايي چسبنده و نامتقارن به رنگ سفيد خاكستري با حاشيه ملتهب  بر روي قسمت فوقاني راههاي تنفسي بخصوص در حلق و گاهي در بيني ، حنجره و ناي به وجود مي آيد . (مهمترين تظاهر باليني ديفتري ) . با جدا كردن غشاء کاذب ، خونريزي ايجاد مي شود . اگر درمان بشود به زودي پرده نازک شده و ناپديد مي گردد . درموارد شديد بيماري، تورم شديد گردن و همچنين تجمع غشاهاي چسبنده مي تواند سبب انسداد مجاري هوايي شود. (Bull Neck)

تشخيص : امروزه تشخيص ديفتري بستگي به مهارت و آمادگي ذهني پزشك دارد . ترشحات گلو و نازوفارنكس بيماران مشكوك (دو نمونه قبل از تجويز واكسن) بر روي محيط مناسب كشت داده مي‌شود . توجه : در صورتي كه علايم باليني مطرح كننده ديفتري بوده و امكان كشت موجود نباشد، ضمن برداشت نمونه و نگهداري آن درمحيط انتقالي براي ارسال به آزمايشگاه ، بيمار بايد مثبت تلقي شده و درمان شود.

تعريف مورد محتمل ديفتري: بيمار داراي غشاي چسبنده در لوزه، حلق يا بيني و به دنبال آن هر يك از موارد التهاب حلق ، حنجره ، لوزه. 

پيشگيري

پيشگيري اوّليه : تنها روش موثر در كنترل ، واكسيناسيون روتين با توكسوئيد كورينه باكتريوم ديفتريه  مي باشد.

پيشگيري ثانويه : درمان مبتلايان به ديفتري با سرم +  آنتي بيوتيك، در اسرع وقت + واكسيناسيون پس از بهبودي (در افرادي كه مبتلا به ديفتري بوده و سپس بهبود يافته اند بايستي بر حسب سن آنها واكسن DT يا dT يا DPT نيز تجويز گردد زيرا ابتلاء به ديفتري، منجر به ايمني در مقابل آن نمي‌گردد)

پيشگيري ثالثيه : اقداماتي در جهت درمان و اصلاح عوارضي نظير انسداد راه هاي تنفسي، ميوكارديت، پنوموني، نارسائي كليه، آنسفاليت، سكته مغزي و ... انجام مي گيرد .

گزارش‌دهي

1-   گزارش فوري تلفني (از محيط تا بالاترين سطح) : گزارش‌دهي موارد بيماري الزامي است و بايد با سريعترين راه‌هاي ممكن نظير تلفن، صورت پذيرد.

2-   گزارش ماهيانه : گزارش‌دهي از تمامي سطوح بهداشتي و درماني (بخش دولتي و بخش خصوصي) انجام مي‌گيرد.

3-  گزارش صفر ماهيانه : اگر  موردي وجود نداشت،(با استفاده از فرم گزارش ماهانه موارد بيماريهاي قابل پيشگيري با واكسن) گزارش صفر ماهيانه، ارسال مي‌گردد.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       

شرح وظايف بهورزان در برنامه حذف ديفتري

1- آموزش

- به مردم : آموزش كلياتي در مورد ديفتري و خطرات ناشي از آن به توده مردم و مخصوصا به والدين كودكان و تاكيد بر فوايد و لزوم واكسيناسيون ديفتري.

- به بيمار : در خصوص علائم بيماري و راه انتقال- توصيه به دفع بهداشتي ترشحات حلق و دهان و بيني و گلو و ...- استفاده از ماسك يا دستمال جلوي دهان هنگام صحبت كردن

- به اطرافيان : در خصوص راههاي انتقال و علائم بيماري - جدا سازي بيمار از ساير افراد خانواده در دوره سرايت - ضدعفوني اشيائي كه در تماس با بيمار و يا آلوده به ترشحات او مي باشد.

2- بیماریابی

 -شناسايي افراد مشكوك به ديفتري بر اساس تعريف

 -گزارش فوري تلفني به مرکز بهداشتي درماني

-راهنمايي و ارجاع افراد مشكوك به پزشك مرکز بهداشتي درماني براي  تشخيص

3- پيگيري درمان

- بستري در بيمارستان: براي دريافت درمان دارويي و اقدامات حمايتي (آنتي توكسين يا پادزهر  بدون درنگ پس از تهيه نمونه ها جهت جلوگيري از آسيب به  قلب +  آنتي بيوتيك : پني سيلين پروكائين G تزريقي يا اريترومايسين به مدت 14 روز + واكسيناسيون پس از بهبودي )

-  همكاري با تيم بررسي در تهيه نمونه ها گلو، حلق و بيني بيماران مشكوك (دو نمونه قبل از تجويز واكسن و شروع درمان ) جهت آزمایشات میکربی و كشت

4- رعايت موارد جداسازي بيمار از اطرافيان

- جداسازي بيمار(ايزولاسيون كامل) : تا وقتي است كه كشت دو نمونه از ترشحات حلق و بيني يا زخم هاي بيمار از نظر وجود باسيل منفي شوند.(دو نمونه كشت بايد حداقل 24 ساعت پس از قطع آنتي بيوتيك و هريك به فاصله 24 ساعت از يك ديگر گرفته شوند.) اگر امكان كشت موجود نباشد،14 روز پس از اتمام درمان با آنتي بيوتيك هاي مناسب مي توان جداسازي بيمار راخاتمه داد.

- توصيه به ضدعفوني اشيائي كه در تماس با بيمار بوده و يا آلوده به ترشحات او شده است.

5- انجام  اقدامات لازم براي موارد تماس با بيمار 

- نمونه برداري از گلو ، حلق و بيني : كليه افراد در تماس نزديك با فرد مبتلا بايد براي تهيه يك نمونه كشت به مراكز بهداشتي درماني ارجاع شوند .

- بررسی فوری موارد تماس و انجام واكسيناسيون وسيع با توكسوئيد ديفتري بدون توجه به سابقه ايمنسازي آنها : تزريق يك نوبت واكسن DPT ياDT  به كليه كودكان زير 7 سال وTd بالغين براي افراد بالاتر از 7 سال (تزريق دوز ياذآور واكسن دوگانه هر 10 سال يك بار براي تمام افراد الزامي است.)

- پيگيري تجويز آنتي بيوتيك (پيشگيري دارويي) براي موارد تماس توسط پزشك :

- تزريق يك نوبت پني سيلين بنزاتين -  مصرف قرص اريترومايسين به مدت 10 روز ، در صورت حساسيت به پني سيلين .

- ايزو لاسيون : حداكثر تا  7روز پس از اولين تماس با بيمار.

- بزرگسالاني كه با مبتلايان به ديفتري در تماس بوده و با كودكان يا مواد غذائي و مخصوصا شير، در تماس  هستند لازم است تا زماني كه نتيجه كشت منفي ترشحات گلو و بيني آن ها حاضر شود موقتا شغل خود را ترك نمايند.

- كنترل افراد خانواده بيمار به مدت 7روز  ( اين افراد بايد به مدت يك هفته تحت نظر باشند)

6- پیگیری و مراقبت بیماران مبتلا به ديفتري توسط بهورز.

– ثبت داروهاي تجويز شده توسط پزشك  – نظارت بر مصرف منظم داروها توسط بيمار در طول دوره درمان– كنترل بيمار از نظر بروز عوارض دارويي- كليه مبتلايان به ديفتري پس از بهبودي بايد واكسينه شوند .

- پيگيري نتيجه و پيگيري از بيمار  : به صورت روزانه تا 2 هفته پس از اتمام درمان با آنتي بيوتيك هاي مناسب يا تا وقتي كه24 ساعت پس از قطع آنتي بيوتيك كشت 2 نمونه از ترشحات حلق و بيني يا زخم هاي بيمار از نظر وجود باسيل منفي شوند.

7- انجام واكسيناسيون روتين ثلاث يا توام خردسال يا بزرگسال و محاسبه پوشش واكسن و حفظ پوشش ایمنسازی در سطح بالا برای گروههای سنی و جنسی هدف در منطقه تحت پوشش - بررسی وضعیت پوشش ایمنسازی در مناطق پرخطر

8-گزارش صفر ماهیانه بیماری اگر  موردي وجود نداشت .

 

ادامه مطلب دیفتری ( حناق Diphteria) ا